林静仪／医病不对立　医改从分级医疗做起

　　在临床工作了近二十年，实习的时候，健保刚实施没多久。实习医师会的不多，在学长姊指导之下换药、打针、抽血；我们会很认真的在病历上写纪录、画图，交班某床病患伤口哪里愈合较差、某病患糖尿病吃了一盒月饼血糖破表……。实习医师能做的，相对远不如主治医师，但是尽力照顾病患的时候，还是时常可以获得病患和家属的信任和肯定。我们也常会跟后来梯次的同学关心曾经照顾过的病患，为他后来因病况改善而觉得开心。

　　曾几何时，连资深教授都不再受到病患和家属的信任；急诊室医护动辄遭受恐吓、辱骂和暴力对待。早年帮严重褥疮患者换药，没有老师跟我们谈过「这样的病人健保给付是亏本的」，医院不会跟我们说「不要开这么贵的敷料，这样不符成本」。这几年逐渐发现，某个药品没了，因为「给付太低，开一颗赔一颗」，手套换成了比较便宜而容易破、戴的时候黏成一团的厂牌，因为要压低卫材成本。

 

　　健保实施超过二十年，真的达成了让民众「不因贫而病，不因病而贫」的重要目标，以前必须为了治病卖房子倾家荡产，或是因为付不出医药费而放弃治疗，已经几不复见；现在甚至极为昂贵的治疗或药品，多半都可以有健保的给付，而即使是部分负担，也不至于高到让人无法接受治疗。

 

　　然而民众不知道的是，健保开办没几年，就开始亏损了；毕竟要缴并不高的健保费，却可以「享用」几乎毫无限制的医疗资源，怎么算都难以支撑。卫生主管机关无力规范民众落实分级医疗制度，不敢拒绝各种要求纳入给付的项目，又不敢调涨健保费，只好把医护人员当贼看，点值打折（该给付100元的只给80元）、放大回推（不但不给付还罚好几倍）、大小总额断头（定额给付超过不给）……。病患端的所有要求，医疗人员怕纠纷、怕投诉，不敢拒绝；卫生主管机关慷临床之慨，民众要求「免费」、「补助」、「纳入给付」均一一满足，日子久了，对民众来说，医疗资源来的容易、源源不绝、理所当然；有任何不「顺遂」，例如等待太久或者不符自己想要，就暴力相向或者投诉。

 

　　我们的官员对内、对外总说，台湾的医疗很棒，便宜又好；但是一直没有说的是，这个便宜是建立在压缩医疗劳务的专业价值，无限制满足需求端，却未有适当分流制度，且许多给付方式并不符合专业评估模式。过去，未敢坚持医疗应有的专业，现在，我们已经面对救命不如救丑，重难症医事人力流失的窘境。而此情况，最后受害的，还是需要医疗协助的民众。积极的面对问题，促进医病沟通，进行医疗制度改革，尤其分级医疗，是当务之急。